Dirección

Motivo de la consulta

Sufre de alguna enfermedad? De qué enfermedad?

Toma algún medicamento? Cuál y qué dosis?

Es alérgico algún medicamento?

Le han operado alguna vez de algo? De qué y cuándo?

Fuma actualmente o ha fumado? Qué cantidad diaria y por cuánto tiempo?

A qué edad se desarrolló?

Tiene hijos? Cuántos? Qué edad tienen?

Fueron cesárea o parto? Los amamantó? Por cuánto tiempo?

Peso y Medida

Fotos de frente y ambos perfiles de las mamas sin sosténn desde los hombros al ombligo